王庆， 卜子涵， 梁咏琪， 汪露露， 徐桂华
全球老龄化态势日益严峻，中国第七次人口普查显示，我国60周岁及以上的老年人达2.6亿，社会负担不断加重[1-2]。截至2019年我国失能老年人数量达到4 000万，其长期护理保障不足的问题尤为尖锐[3]。2020年国家下发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，提出力争在“十四五”期间使得长期护理保障制度与我国经济发展水平和老龄化发展趋势相适应[4]。试点城市虽已针对失能老年人制定相应的长期护理补贴标准，但尚缺乏客观、科学的有关护理项目服务质量和费用等方面的量化准则[5]。因此，对长期护理项目进行工作量测量显得尤为迫切。目前国内采用的护理工作量测量方式，多侧重于单一维度的评估，无法完全阐释工作量这一复合概念[6]。以资源消耗为基础的相对价值比率(resource-based relative value scale，RBRVS)是通过评估护理人员在提供服务的过程中，投入的各类资源成本的高低来估算每项护理服务项目的相对价值[7-9]，强调总工作量与劳动时间以及劳动强度之间的函数关系，从多个维度角度出发解释工作量，其效果已在多个国家的实践中得到验证[10-11]。鉴于此，本研究基于RBRVS理念，从劳动时间和强度多维度构建养老机构内长期护理项目的护理工作量评价体系[12]，对该评价指标所收集的数据进行统计分析，以评价该体系能否准确测量长期护理项目的护理工作量，进而探讨其在养老机构长期护理项目中的应用前景，以期为长期护理保险补贴制度及设立补贴发放标准提供依据。
1.1 研究对象
2020年9—12月，通过方便抽样选取来自江苏省、浙江省8家示范型养老机构的在岗护士参加调查，机构性质分别为：公办机构1家、公建民营机构5家和民营机构2家。纳入标准：①学历为大专及以上；
②从事养老护理的工作年限≥1年；
③为老年人提供护理服务的一线养老护士或护理管理者；
④知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①特殊岗位工作者(如康复治疗师、志愿者及义工等)；
②由于私人原因中途退出的研究者；
③问卷填写不规范或错误者。本研究共发放问卷154份，剔除无效问卷8份，共回收146份有效问卷，问卷有效回收率为94.8%。
1.2 评价体系的构建
通过文献回顾、焦点小组讨论及专家函询等方式构建长期护理项目护理工作量评价体系。本研究所评估的36项长期护理项目是以国家卫生健康委员会试行的养老服务项目为基础，参考课题组成员王燕君[12]前期构建的《养老机构老年人护理服务项目工时测量表》内容筛选而得出。研究基于筛选结果，采用RBRVS理念构建问卷，根据德尔菲法专家遴选原则结合研究目的及内容，遴选了来自护理管理、护理教育、临床护理和临床养老护理等领域专家共15名[13-14]，进行两轮专家函询。函询结果显示，专家积极系数(Ci)[15]均为100%、权威系数(Cr)分别为0.87和0.90、肯德尔一致性系数(Kendall"W)分别为0.230和0.252，W值呈增大趋势，且两次检验均P<0.001，表明专家意见逐步趋向一致，协调程度较好，最终确立评价体系构建的结果包括4个一级指标：时间消耗、技术消耗、劳动消耗和风险承担；
9个二级指标：完成单项护理操作的时间、操作者的资质要求、操作步骤的复杂程度、操作项目所需的知识储备、操作项目的体力消耗程度、操作项目的脑力消耗程度、操作者职业暴露的概率、服务对象发生不良反应的概率、服务对象发生不良反应的严重程度。
1.3 研究工具
设计养老机构内长期护理项目护理工作量调查问卷进行调查，主要包括三部分。①护士一般资料：根据文献研究自行设计，用于收集养老机构在岗护士的基本信息，包括所属机构、性别、年龄、工作年限、文化程度和技术职称等；
②前言：主要包括研究背景、研究目的、研究内容、填写说明和指标的含义；
③问卷正文：以专家函询构建的长期护理项目护理工作量评价指标作为评估条目，由于前期课题组工时测量已收集到待测项目的平均工时，故可作为护理工作量评估中“时间消耗”的客观依据，“完成单项护理操作的时间”这一条目不进行评估赋分，而剩余8个二级指标为评估条目。除8个二级指标外，调查对象还需要综合考虑“时间消耗” “技术消耗” “劳动消耗”和“风险承担”4个维度的总护理工作量付出。同时调查者对36项长期护理项目，即日常生活照料服务20项、专科护理服务14项、健康管理服务2项进行护理工作量投入程度评分，采用Likert 5级评分法，“5，4，3，2，1”分别对应“高、较高、一般、较低、低”5个等级[16]。
以“协助饮水”项目为例，对50份预调查问卷进行分析，总的Cronbach"sα系数为0.837，3个分维度的的Cronbach"sα系数在0.722～0.812之间，说明调查问卷的信度较好。长期护理项目护理工作量调查问卷的I-CVI在0.833～1之间，S-CVI为0.875，说明该问卷具有较好的内容效度。
1.4 研究方法
调查前期成立调研小组并进行培训，与各养老机构管理人员取得联系并获知情同意。预调研阶段，从8所机构中按比例进行分层抽样，根据每所调查机构中在岗护士的数量占8所调查机构中全部在岗护士数量的比例，确定各个单位所抽取的样本数量，最终抽取50名研究对象，调研小组成员先向研究对象解释测量维度并当场答疑解惑，回收问卷后，根据文献研究及讨论后，完善问卷中有歧义的部分。正式调研阶段，采用线上线下相结合的方式。对实施线上调研的养老机构建立微信群，由调研小组成员统一解释研究目的、方法后发放问卷星二维码，问卷填写的开放时间为5天，在调研过程中提醒护士完成问卷，及时解答在填写过程中出现的各种问题，保证问卷的回收率；
接受线下调研的研究对象由调研小组成员进行一对一的指导，填写完毕立即回收问卷。
1.5 数据处理
通过国内外文献研究和研究小组讨论的方式，确定护理人力成本核算模型的公式，以RBRVS计算公式为基础，长期护理项目人力成本=该项目护理工作量相对价值比率(RVU)×货币转换系数(CF)。经专家小组讨论后，决定长期护理项目护理工作量RVU值借鉴Lee和Jeong[11]的计算方法，如下所示：
(1)
(2)
RVMm=RVIm×Tm(min)
(3)
(4)
公式1中的Xi-m-j表示第i个专家对项目m的第j个指标的赋值，根据公式1计算出8项指标均值的累加值即为项目m的工作量强度值(Rm)；
公式2表示将公式1计算出的待测算项目与参照项目的工作量强度值(Rk)作比，结果即为护理项目m的强度相对值(RVIm)；
公式3中，RVWm表示项目m的工作相对值，Tm为项目m的平均工时，以分钟为单位；
公式4中，RVUm指项目m的护理工作量相对价值比，是将项目m与参考项目k的工作相对值作比。长期护理项目的护理人力成本核算公式中，护理项目的RVU也称作护理项目的“点数”。货币转换系数(CF)指每个护理项目的点数所对应的金额，即总护理费用与总护理服务点数相除。
1.6 统计学方法
采用IBM SPSS 26.0分析数据，计数资料采用频数和构成比进行描述，计量资料采用(均数±标准差)表示，统计推断采用多元线性回归和Pearson相关性进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 研究对象基本情况
本次调查的8家养老院中，被调查护士以女性、年龄小于30岁、大专学历及初级职称为主。见表1。
表1 8家养老机构中护士的一般人口学特征分布
2.2 长期护理项目各维度护理工作量与总护理工作量相关分析
采用Pearson相关系数法，分析长期护理项目时间消耗、技术消耗、劳动消耗和风险承担与总护理工作量评估结果的相关性。结果显示，总护理工作量与时间消耗(r=0.606，P<0.01)、技术消耗(r=0.858，P<0.01)、劳动消耗(r=0.866，P<0.01)、风险承担(r=0.779，P<0.01)之间呈现显著正相关关系。见表2。
表2 各维度护理工作量与总护理工作量相关性
2.3 长期护理项目各维度工作量与总护理工作量的回归分析
以时间消耗、技术消耗、劳动消耗、风险承担的各维度累加值为自变量，总护理工作量为因变量进行回归分析。见表3。
表3 各维度工作量与总护理工作量的多元线性回归分析*
结果显示，P<0.05，说明4个维度中至少有一项对总护理工作量产生影响，方程成立。模型调整后R2值为0.914，表明时间消耗、技术消耗、劳动消耗和风险承担所构成的方程模型可以解释总护理工作量的91.4%。时间消耗标准化回归系数值为0.241(t=4.294，P<0.01)，技术消耗值为0.350(t=4.231，P<0.01)，劳动消耗值为0.316(t=3.754，P<0.01)，风险承担值为0.261(t=3.726，P<0.01)，说明这4个维度均会对总护理工作量产生显著的正向影响，提示模型具有良好的稳定性。
2.4 主观维度的总累加值和变异系数
通过对146份问卷结果的统计分析，得到“技术消耗、劳动消耗、风险承担”3个维度下8个二级指标赋分均值的累加值和变异系数。依据参照项目的选取标准，将变异系数低、累加值赋分居中的“协助如厕”项目列为参照项目。见表4。
表4 长期护理项目护理工作量的3个维度累加值和变异系数
2.5 长期护理项目的护理工作量相对价值比
以“协助如厕”为参照项目，将长期护理项目的技术消耗、劳动消耗、风险承担3个维度下8个二级指标的均值累加值和平均工时[17]代入公式[18]，根据计算最终形成各项目的护理工作量相对价值比。见表5。
表5 长期护理项目护理工作量的相对价值比
3.1 长期护理工作量评价指标体系的科学性分析
既往从多维度评估医护人员工作量的研究中，常忽视RBRVS模型中总工作量与劳动时间和劳动强度之间的关系，而工作量的指标之间的函数关系需要在通过专家函询得到每一项目的相对点数后进行具体分析，以验证解释指标的合理性[19]。本研究首先通过预调查结果，证实长期护理项目护理工作量调查问卷具备良好的信效度，可进行临床实践；
接着通过相关性分析和回归分析，从时间消耗、劳动消耗、技术消耗和风险承担4个维度检验出其能够解释长期护理项目总工作量的91.4%，说明本研究构建的多维评估模型基本可以反映长期护理项目的工作量。最后，本研究在时间维度采用客观、足量样本的长期护理项目工时数据，依据其余3个主观维度各自对应的二级指标评估总分，计算出各维度评分，使结果更科学精确，证明该评估模型适用性和推广性良好。
3.2 研究的创新性
本研究基于RBRVS理念，从时间消耗、技术消耗、劳动消耗和风险承担4个维度对筛选出的36项长期护理项目的相对价值进行评估，提出可根据总金额机动调整护理人力成本，核算出的护理操作项目结合了养老机构实际的服务供给情况和国家卫生健康委员会推出的养老服务护理项目试行清单，可为养老机构长期护理项目的定价、护理人力成本的测算和护理人力资源的合理配置提供参考，兼具科学性和适用性。
3.3 研究的局限性
本研究的局限性主要为：①由于长期护理保险仍在试点阶段，未明确规定在医疗保险范围内的长期护理项目，因此本研究仅选取推荐试行和养老机构常见的护理项目，实践应用时可根据具体情况进行增减项；
②本研究基于文献回顾、专家函询和现场调查等科学研究方法探讨长期护理项目护理工作量的测量，但尚未进行临床实证研究。
故此，后续研究可着眼时政，以老年人的照护需求为导向，尝试规划各等级失能老年人所需要的长期护理项目，继而测算不同能力等级老年人的护理工作量相对值，细化护理人力资源配置问题。其次，可通过在平台设计中增设老年人需求评估、护理人力成本核算及资源配置模块，推进养老机构信息系统的建设，依据老年人需求自动测算提供服务的护理人力成本，并以实践检验其效果，不断完善该评价体系。
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