★ 周海东 王力 卢姚宏 刘翔 陈虞文 涂远智 汪岩岩（.江西中医药大学 南昌 330004；
.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）中医可以参照痹证或痹病来治疗，可称为“膝痹病、骨痹病”［1］，《素问·痹论》曰：“风寒湿邪三气杂至，合而为痹也……荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则意，不与风寒湿气合，故不为搏。”《素问·阴阳应象大论》曰：“肝藏血，其充在筋 ……肾藏精， 其充在骨。”故本病是在肝肾亏虚、荣卫不和的基础上感受风寒湿邪侵袭而成，后世医家对此病的认识多由此展开。而李东垣在《脾胃论》中认为：“胃虚脏腑经络皆无所受气，则脾病体重痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹。”［2］王清任在《医林改错》中提出“痹由瘀血致病”的观点［3］，岭南中医世家甄氏在长期的临床实践中推崇络病学派的理论［4］，在叶天士久病入络、久痛入络等传统理论的基础上，对先人前辈治疗“痹”“痨”之经验勤学不殆，结合自身对“痹”“痨”诸证之体会而立“痹痨必瘀，瘀去证消”的观点，可见湿瘀也能致痹。王力教授是全国第四批名老中医学术继承人，在临证时，认为KOA 以内外湿相合为病机基础，以因湿致瘀，湿瘀互结为病机关键，在治疗上注重化瘀祛湿，疗效颇佳，故总结其经验如下。
1.1 内外湿相合为病机基础
《黄帝内经》曰：“人以天地之气生，四时之法成”“人与天地相参”，故一方的地理环境会对人体的体质产生重要影响，人体也容易感受外界风寒暑湿燥火各气不同的偏盛而发病，江西地区属亚热带湿润季风气候，属中国降雨较多的省份之一，空气湿度大，冬春两季寒冷多雨，人久居湿地，下肢关节受湿邪侵袭，会出现关节重着不适，如《素问·阴阳应象大论》有言：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”此为外湿。
外湿入侵，困阻脾阳，脾阳不振，无法运化饮食水谷，则水湿内生，加之现代人物质生活条件丰富，过食油腻滋味，饮食自倍，脾胃乃伤，李东垣说：“内伤脾胃，百病由生。”若消化这些多余的饮食水谷，则会耗伤脾胃之气，脾主运化的功能也会受影响，津液无法正常疏布到全身各组织器官去，脾虚内湿由生，停聚于关节局部经脉，气血运行受阻，积聚于关节，发为肿胀，如《素问·六元正纪大论》曰：“湿盛则濡泄，甚则水闭胕肿。”此为内湿。内外湿邪常交互影响，互为因果，两者常相合为KOA患者的发病因素。
1.2 因湿致瘀，湿瘀互结为病机关键
津液与血液相互化生，津液的充足才能保障血脉充盈、运行通畅［5］，而血液的充沛和畅行才能促进津液充盛和流行，故津液和血液在人体各脏器功能正常时，二者在生理上相互协同，而当津液输布障碍，水液不归正化，聚而为湿，血溢脉外，失于常道，变为瘀血时，湿邪和瘀血作为病理产物又会相互影响。临证时，可发现部分患者先有湿邪的病理基础，如：全身困重，乏力，动则减轻，舌苔白腻，脉弦等表现，病程日久会有膝部夜间疼痛明显，舌质暗，或有瘀斑瘀点，脉涩或不流利等表现，王力教授认为这是因湿致瘀，因外感之湿以及脾虚无法运化产生的水湿，又会泛溢经络，气血运行失畅，气滞则血瘀；
另外，湿为阴邪，易伤阳气，阳气虚弱，无法推动血液运行，日久生瘀，湿邪重着黏滞，难以祛除，而瘀血阻滞，难以消散，湿邪和瘀血相互胶着，最终形成湿瘀互结之证。王力教授认为湿瘀互结一证是在多种病理因素下历经多个环节才能形成，这些病理因素会持续对膝关节产生影响，湿邪和瘀血在人体内是动态发展、持续影响、互为因果的关系。
2.1 注重化瘀祛湿，兼以清热凉血、益气补血
因湿致瘀，湿瘀互结，湿不去则瘀易生，瘀不去则湿难化，故王力教授主张化瘀和祛湿并重，标本同治，多用泽兰、川牛膝、鸡血藤、薏苡仁等以化瘀祛湿。泽兰可祛瘀兼利水，鸡血藤可通络不伤血，川牛膝可逐瘀利水，载药下行，薏苡仁可渗湿除痹；
临床上可见湿瘀互结的患者有膝关节肿胀或变形的表现，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，湿和水会引起膝关节肿胀，若水湿进一步发展可成痰，痰瘀互结则引起膝关节变形，故早期祛湿化瘀显得尤为重要，此时泽兰、牛膝利水消肿之力恐不足，可加防己，痰瘀互结者可于前基础上再加半夏、白芥子、僵蚕、土鳖虫等以散痰结，化瘀血。
湿瘀互结一证若不及时治疗，湿邪和瘀血阻滞日久，则会有化热的表现，如口苦，口中黏，口中溃疡，舌质红，舌苔黄腻，在某些体质阳气偏旺，阳明燥金偏盛的患者更为明显，则加入清热化湿或凉血活血之品，多用萆薢、丹皮、赤芍、茜草；
而湿邪和瘀血相搏日久，耗伤气血，会表现出局部膝关节肌肉萎缩，肌力下降，乏力，容易自汗出，则加入益气补血之品，多用当归、白扁豆等药，当归可养血而不助湿，白扁豆又可益气除湿，若气虚甚者则加入黄芪，根据体质情况酌加麦冬、桑葚等滋阴之品以防温燥。临床中，也可结合实际灵活加减：肝肾不足者，选用补骨脂、续断、杜仲、菟丝子、巴戟天等药；
风湿甚者加入徐长卿、千年健、伸筋草。
2.2 健脾运脾，温阳散寒
脾主四肢，脾为胃行其津液，为生痰之源，脾失健运，水谷入胃后不能运化，而酿生痰湿，脾为阴土，其性喜燥而恶湿，湿为阴邪，湿邪更易伤脾，两者共同参与疾病的病机，故王力教授认为，祛湿的同时也要健脾，脾健则湿去，多用白术、茯苓、山药等。结合KOA 的发病人群特点和治疗现状以及临床详细问诊所得，部分患者少时贪凉喜冷饮或一直喜生冷水果，容易伤脾胃之阳气，也容易产生内生湿邪，女性患者若多着短裙，不注意膝部的保暖，加上空调制冷，膝部极易受寒邪侵袭，形成寒湿，日久化瘀，从而为该病埋下体质和病理基础，在临床实践中，若KOA 患者疼痛加重住院治疗，一般会予以西药静滴，多属消炎止痛药等之类，患者会觉症状好转，但静滴的药物需要大量盐水配制，过多的稍偏凉的水液短时间大量参与人体水液代谢，肺脾肾为了将它们代谢出去，会消耗大量的阳气，尤其是脾阳，如果难以代谢，水湿又困脾，故王力教授观察发现许多住院患者在住院前后多有舌苔的变化，会由黄苔转为白腻苔，或本来苔薄白转为苔白厚腻，故治疗上会加入温阳散寒、健脾化湿之药，如炮姜、肉桂、苍术等，并叮嘱患者预防调护，少食用生冷水果，注意膝部保暖，以更好地发挥中西医结合的优势，实现患者的长久健康。
患者刘某，女，65 岁，2022 年2 月10 日初诊。主诉：左膝疼痛伴屈伸不利10 年余，加重1 月。患者自诉10 年前因扭伤致左膝疼痛，无外出血，但皮下瘀青，关节活动稍受限，曾自行外用云南白药膏药贴敷后疼痛减轻，1 月前因天气骤冷，受风寒致左膝疼痛加重，自觉关节重着、酸楚，继用云南白药膏药贴敷，效果不明显，现症见：自觉左膝疼痛重着、酸楚，屈伸不利，肌肤不仁，晨起后减轻，劳累后加重，夜间疼痛明显。全身困重，容易生气，腰膝酸软，乏力，不欲饮食，大便偏稀，1 日2～3 次，小便颜色如啤酒黄，晨起口干口苦，自觉口中黏腻，睡眠差，多梦，以噩梦为主，舌质暗，舌边有齿痕，舌下脉络迂曲粗大色紫，舌苔白底，中心黄微腻，脉弦细涩。查体：左膝内外膝眼压痛试验阳性，局部肤温正常，左膝周围肌肉萎缩，肌力Ⅳ级，左下肢末梢感觉血运正常。左膝DR 片示：左膝关节退行性改变，骨质增生。西医诊断：膝骨性关节炎（左）。中医诊断：膝痹；
证型：脾肾亏虚，湿瘀互结证。治以健脾补肾、化瘀祛湿。处方：薏苡仁30 g，当归15 g，川牛膝15 g，木香10 g，木瓜15 g，茯苓15 g，党参10 g，续断10 g，白术15 g，丹参15 g，泽兰10 g，连翘10 g，首乌藤15 g，徐长卿20 g，千年健10 g。7 剂，水煎服，1 日2 剂，分早晚2 次温服。二诊：2022 年2 月17 日，患者服上方后，左膝疼痛重着，酸楚，屈伸不利，肌肤不仁改善，夜间疼痛改善，全身困重减轻，大便稍成形，转为1 日2 次，小便颜色正常，食欲及睡眠较前改善，晨起无口苦，口干口黏症状改善。身体仍乏力，容易生气，腰膝酸软，舌质暗，舌边有齿痕，舌下脉络粗大色紫，舌苔白腻，脉弦细涩，但较前稍流利，处方：上方去连翘，加白扁豆30 g，鸡血藤15 g，桃仁15 g，川芎12 g，白芍12 g。继服14 剂，水煎服，1 日1 剂，分早晚2 次温服。三诊：2022 年3 月3 日，患者服上方后，以上症状皆有所改善，周身清爽，精神转旺，大便基本成形，转为1 日1 次，偶有1 日2 次，舌质稍暗，舌苔薄白，舌中部微腻，舌下脉络基本正常，脉弦细，处方：守方继服14 剂，水煎服，1 日1 剂，分早晚2 次温服。半个月后打电话随访，患者诸证基本消失，左膝疼痛未再复发，睡眠可，嘱患者避风寒，调饮食，不吃生冷水果及奶制品，适当锻炼，不适随诊。
按语：本案为KOA 的患者，中医辨病为膝痹，患者年过六旬，肝肾不足日久，筋骨失于濡养，膝为筋之府，故腰膝酸软，膝关节疼痛；
风寒湿邪残留阻滞经络，气血运行不畅，故肌肤不仁；
脾失健运，继而生湿，湿性趋下，故左膝疼痛酸楚重着，屈伸不利，全身困重，晨起口干、口黏，舌苔腻，脉弦，晨起后减轻则是因为动则生阳，稍微活动后可调动人体阳气来祛除湿邪，故可减轻；
湿邪阻滞气机，气血不畅，瘀血阻滞，故膝部夜间疼痛明显，舌暗，舌下脉络迂曲粗大色紫，脉涩；
湿邪困脾，故舌边有齿痕，不欲饮食，大便偏稀，1 日2～3 次；
舌苔黄，小便颜色如啤酒黄，晨起口苦，睡眠差，多梦，以噩梦为主为湿邪瘀血互结日久，郁而化热之象；
病程迁延日久，耗伤气血，故乏力，脉细，肌肉萎缩，肌力下降，劳累后加重则是因为气血虚难以濡养维持；
容易生气则是血不养肝及湿邪阻滞气机所致，综上所述，可辨证为“脾肾亏虚，湿瘀互结”证。治以健脾补肾，化瘀祛湿。本病虚实夹杂，现以湿邪和瘀血为标实，方中重用薏苡仁、茯苓、白术以健脾化湿；
木瓜化湿和络，瘀血不去，新血不生，用当归、丹参、泽兰、川牛膝以化瘀；
千年健、徐长卿以散寒除湿；
川牛膝、续断以补肝肾；
当归、党参、白术以补气血；
首乌藤以养血安神；
木香行气止痛；
连翘清郁热。二诊中，患者左膝疼痛重着，酸楚，屈伸不利，肌肤不仁改善，夜间疼痛改善，全身困重减轻，大便稍成形，转为1 日2 次，小便颜色正常，食欲及睡眠较前改善，无口苦，口干口黏症状改善，说明辨证准确，用药恰当，由于患者身体仍乏力，且劳累后加重，容易生气，说明正邪相搏日久，气血已虚，则重用白扁豆补气祛湿，白芍补血柔肝，肝血足则肝气疏泄正常，患者气血已虚，但此处不选用黄芪来补气，其一因患者有大便偏稀的症状，白扁豆更为适宜，二则因患者气血虚乃因湿邪阻滞，白扁豆祛湿之力强于黄芪，湿邪瘀血一去，气血随之生化；
舌脉也仍为瘀阻之象，故加鸡血藤、桃仁、川芎以化瘀；
郁热已去，故去连翘。三诊中，患者正气已复，精神佳，诸证皆有所改善，但舌质仍稍暗，舌中部微腻，脉弦细，表明仍有瘀血湿邪残留，为巩固疗效，继续守方服用14 日，后电话回访诸证基本消失，左膝疼痛未再复发。
随着我国老年人口增加，KOA 患病率增加，医疗负担加重，但是单纯西医治疗方式局限，中药早期全程干预不仅可减轻患者痛楚，对节约国家医疗支出也大有裨益，历代医家经验认为膝痹与肝脾肾等脏腑密切相关，病位在肢体经筋及骨，但总由气血经脉痹阻不通或筋脉不荣所致，王力教授结合患者发病特点及临床证候总结得出，本病以内外湿相合为病机基础，以因湿致瘀，湿瘀互结为病机关键，治疗上注重化瘀祛湿，适当清热凉血、益气补血，健脾运脾，温阳散寒，将化瘀祛湿法贯穿疾病的始终，并着眼于个人体质及生活饮食习惯等，进行细致的辨证论治，从湿瘀论治KOA 可取得较好疗效，可为其他医家治疗该病提供一些思路。
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